河北省人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见
各市（含定州、辛集市）人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门：
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，结合我省实际，提出如下意见：
一、目标任务
坚持全覆盖、保基本、可持续；坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；坚持以收定支，收支平衡，略有结余。
在全省范围内建立并完善与城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助及其他医疗保障制度相衔接的城乡居民基本医疗保险制度，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基本医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理，推动医疗保障更加公平、医疗管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。
二、参保范围和统筹层次
(一)参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，以及各级政府规定的其他人员，应参加统筹地区城乡居民基本医疗保险。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民基本医疗保险。在本地居住的非本地户籍城乡居民，没有参加基本医疗保险的，凭居住证可在居住地参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。
(二)统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，以市级为单位统一筹资方式、待遇政策、基金管理、服务监管、经办流程和信息管理。没有实现市级统筹的地方要在2018年底前实现市级统筹。可先建立城乡居民基本医疗保险基金市级调剂金制度，条件成熟后再实行基金统收统支、统一管理。具备条件的也可一步到位，实行城乡居民基本医疗保险基金统收统支、统一管理。
三、基金筹集
城乡居民基本医疗保险基金按照个人缴费与政府补助相结合的筹资方式筹集，统筹地区内统一筹资标准，逐步建立与经济社会发展水平相适应的调整机制。城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保缴费周期，实行年预缴费制度，原则上每年10月至次年2月为缴费期，收缴下年度个人参保费用。各统筹地区可结合本地实际确定具体集中缴费期限。原则上城乡居民以家庭为单位、在校学生以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险。对符合国家生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，原则上可以办理城乡居民基本医疗保险参保手续，享受城乡居民基本医疗保险待遇，具体办法由各统筹地区制定。
有条件的乡(镇)、村集体可对城乡居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。鼓励社会团体组织对城乡居民参保个人缴费给予资助。
省、市、县级财政要将城乡居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。
对城乡居民中五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人及当地政府批准的其他人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道按规定予以资助。
四、待遇政策
城乡居民基本医疗保险执行全省统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录。各统筹地区要综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，在不降低参保城乡居民总体待遇的前提下，合理确定城乡居民基本医疗保险的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例，最高支付限额包括门诊统筹、门诊慢性病、住院报销金额等。
探索建立城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度的衔接机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、保障待遇等方面相互衔接。鼓励城乡居民连续参保，对连续参保的，原则上要在医疗保险待遇上给予激励，具体政策由各统筹地区制定。逐步建立城乡居民基本医疗保险待遇动态调整机制。
(一)门诊。
1.完善普通门诊统筹制度。参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，全部纳入普通门诊统筹保障范围，按规定享受门诊医疗保险待遇。普通门诊统筹所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过城乡居民基本医疗保险基金总额的8％，单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保城乡居民门诊多发病、常见病医疗费，主要用于支付在基层定点医疗机构就医并符合城乡居民基本医疗保险报销政策的医疗费。原则上基金支付比例50％左右。
2.完善门诊慢性病制度。门诊慢性病是指无住院指征、需要长期服药的疾病。各统筹地区要根据当地实际制定门诊慢性病就医管理办法，明确规定病种(原则上控制在20种左右)、申请、鉴定、报销及监督管理等程序。
(二)住院。各统筹地区统筹基金住院医疗费最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上。适当拉开不同级别定点医疗机构住院医疗费基金支付比例差距，鼓励参保城乡居民到基层定点医疗机构就医。政策范围内住院医疗费支付比例保持在75％左右。
对住院期间接受的医疗服务有专项资金补助和医疗机构减免费用的参保城乡居民，城乡居民基本医疗保险基金以城乡居民实际应负担部分为基数，按规定给予报销。
符合国家计划生育政策的参保城乡居民住院正常分娩，城乡居民基本医疗保险基金按规定给予定额报销。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参保城乡居民，在白内障复明工程定点医院进行复明手术的，城乡居民基本医疗保险基金按规定给予定额补助。
重大疾病救治政策由各统筹地区结合本地实际制定。
五、管理体制和经办服务
各统筹地区要落实医疗保险行政和经办部门责任，完善监督管理经办机构设置，规范监督管理经办机构名称，强化监督管理经办职能，合理配置资源，优化队伍结构，提升业务技能，为实现精准化、规范化、标准化管理创造条件。
加强医疗保险经办机构内外部监督制约机制建设。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励有条件的统筹地区，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险和补充医疗保险的经办服务，激发经办活力。
建立和完善异地就医结算系统，加快推进实现城乡居民异地就医直接结算，实现与国家异地就医结算平台有效对接。积极推进京津冀区域内就医直接结算。建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”医疗费报销机制。建立异地就医协同管理机制，参保城乡居民在省内各统筹地区参保年限累计计算，实现保障权益随参保城乡居民流动转移。
强化定点医疗机构、定点零售药店服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各统筹地区根据城乡居民基本医疗保险管理服务和参保城乡居民就医需要，合理确定本地定点医疗机构、定点零售药店服务机构，实行动态管理。
参保城乡居民由所在统筹地区实施就医服务和管理。合理引导参保城乡居民就医流向。普通门诊、住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度；对未执行基层首诊就医管理规定的参保城乡居民，原则上统筹地区可适当提高其个人支付比例。
强化城乡居民基本医疗保险对医疗费增长的约束，严格控制医疗费不合理增长。积极推进在总额控制基础上，以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，完善定点医疗机构报销机制，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。推进建立医疗保险市场化付费机制。通过与药品供应商、医疗服务机构开展谈判协商等方式，有效降低药品、医用耗材价格，建立风险分担和激励约束机制，充分调动定点医疗机构和医务人员合理控制医疗费的积极性。加强对医疗服务实时监控力度，依托智能监控系统，及时查处和纠正医务人员的违规行为。
建立城乡居民基本医疗保险诚信制度，参保城乡居民、定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险执业医师和医疗保险经办机构应按照法律、法规规定，规范参与城乡居民基本医疗保险，履行服务责任和诚信义务。
六、基金管理和监督
(一)基金管理。将城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。基金预算和决算由统筹地区人民代表大会批准执行。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。
城乡居民基本医疗保险基金实行调剂金制度的市，调剂金由市级管理，按规定用于弥补所属县(市、区)基金缺口。县(市、区)上解调剂金比例一般为当期基金收入的10％。县(市、区)历年结余基金管理、使用和市级统筹基金的上解、下拨办法，按照权责明确的原则，由各统筹地区制定。基金实行统收统支的市，要明确市、县职责，完善管理制度，确保基金上解、下拨顺畅。
各统筹地区提取的风险基金规模应根据每年筹资总额的变化适时调整，使风险基金保持应有的规模。当需要动用风险基金时，由统筹地区医疗保险经办机构提出申请，经财政、人力资源社会保障部门审核同意后，由当地政府批准执行，报省财政厅、省人力资源社会保障厅备案。风险基金的使用仅限于统筹地区符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费补偿。
各统筹地区要严格执行社会保险基金管理各项规定，确保城乡居民基本医疗保险基金健康可持续运行，基金当年结余要控制在15%以内，累计结余应满足6-9个月支付需求。认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制城乡居民基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、城乡居民人均可支配收入、参保率、筹资标准等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保城乡居民年龄结构、疾病谱、医疗费增长、基本医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。
医疗保险经办机构在本年度收到参保城乡居民缴纳的以后年度个人缴费及收到的其他属于以后年度的基金收入，通过“暂收款”科目核算，在该科目下相应设置“预收基金收入”明细科目及以后年度将归属于该年度的各预收基金收入转入相关明细账。中央、省级承担的城乡居民基本医疗保险补助资金通过省级财政专项资金零余额账户直接支付到县级社会保障基金财政专户。
(二)基金监督。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。
七、信息系统建设
按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，建立健全全省统一的城乡居民医疗保险信息系统。完善城乡居民医疗保险信息系统数据标准和运行规范，加强医疗监控和基金监管，强化信息安全和患者隐私保护。推行“互联网+”医疗保险便民服务模式，方便城乡居民参保、缴费和就医结算。
各统筹地区做好信息系统维护，实现医疗保险经办机构之间，医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间高效运行。各级政府要加大信息系统建设和长期运行维护投入，形成稳定可靠的政府投入机制。
八、相关问题
本意见自印发之日起施行。《河北省人民政府办公厅关于印发河北省新型农村合作医疗管理办法的通知》(冀政办〔2003〕19号)、《河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政〔2007〕99号)同时废止。
河北省人民政府
2017年4月9日